青岛即墨：“智能监管服务平台”促进医疗保障监管服务共发展

  鲁网12月13日讯（记者 于胜涛 通讯员 盖旭辉）今年以来，青岛市即墨区医疗保障局不断深化医保数字化改革成果应用，通过医保智能监管平台加大对定点医疗机构的监管、服务力度，提升医保基金监管、使用效能。

  即墨区医保智能监管服务平台（下称“平台”）是对辖区内定点医疗机构进行日常监管、突击稽核的综合性监管服务平台。依托医保智能监控和医保智能审核两大子系统，分别完成对全区定点医疗机构的在床患者验证、在线稽查、病历全量审核等医保稽核重点事项。

  即墨区医疗保障局信息科科长王欣介绍：“‘平台’的运行，一方面减轻了人工审核工作量，提高了审核效率；另一方面促使医疗机构增强自律性，主动优化出入院标准把握、诊疗行为、治疗收费等医疗行为，严防假病人、假病情、假票据‘三假’骗保问题出现，推动基金监管提质增效。目前，已实现病人在床云稽查、病历短周期内100%审核，效率提升90%以上。”

  严监管亦要优服务，即墨区在严监管的同时，在“平台”中同步内置事前提醒服务、事中预警、事后审核疑点反馈机制等规则策略，快速精准识别其中的不合理行为或异常支付现象，减少违规行为的发生。同时，通过提醒、预警、反馈一体化三步走的模式，打造守护基金安全的“千里眼”和“顺风耳”，形成医保监管服务闭环良性双循环，既监管机构行为合法合规、也保护了参保人的“救命钱”。

  自“平台”运行以来，已完成参保人在院验证300余万次，病历审核550余万条，反馈疑点数据2.6万余条，为医保稽查提供重要线索两次。

  “下一步，即墨区医疗保障局将继续完善医保智能监管服务平台，全方位、全流程、全环节助力提升医保智能监管能力和监管效能，守护好人民群众看病就医‘钱袋子’，努力提升人民群众获得感、幸福感、安全感。”即墨区医疗保障局党组成员、医保中心主任于宗兵这样说。