“减负”“提质”“赋能”——青岛西海岸新区书写群众满意医保答卷

  鲁网8月1日讯 医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，一头连着政府，一头连着民心。2022年以来，青岛西海岸新区医保局紧紧围绕“作风能力提升年”活动“谋事为群众”的要求，聚焦就医负担重、医保办理难、监管压力大等人民群众关心关注的难点、堵点、痛点，靶向定位，精准施策，通过答好“减负”“提质”“赋能”三张卷，进一步夯实医疗保障基础，拔高服务质量标准，筑牢基金监管防线，打造出有广度、有温度、有深度的新区医保格局，交出一份让人民满意的医保答卷。  

       释放政策红利，答好医保“减负”卷

  一是增强主体保障功能。新区提高各类生育医疗费医保支付标准，分娩费用结算最高至5900元，提高日常反映较为突出的60多种高值耗材医保支付标准，减轻参保群众就医负担；推出一揽子征缴惠民新政，职工医保缴费费率降低1个百分点基础上再降低0.5个百分点，对中小微企业实施医保单位缴费阶段性缓缴，取消灵活就业人员参加职工基本医疗保险的户籍地限制。

  二是做好特殊群体减负。新区分类分层实施医疗救助托底保障，68人纳入救助范围，救助费用187万元，有效预防因病致贫、因病返贫问题；推广“两院一体”服务模式，扩大农村长期护理保险可及性，7600余名失能失智人员纳入保障范围，拨付护理保险资金5473万元。

  三是推动药品耗材降价。新区落地国家集采六批402种药品，山东省两批集采179个药品，平均降价67.3%，人工髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%，减轻群众医药费用负担7600万元，药价虚高问题得到有效治理。

  四是支付改革倒逼控费。全省率先启动紧密型医共体总额付费改革，选定“人财物”统一管理的区人民医院医共体作为全市唯一改革试点单位，将辖区内7处镇街的22.8万参保居民和4.4万签约职工医疗费用进行“打包付费”，打包金额3.48亿元；深推DRG支付方式改革，试点以来实现住院次均费用、病人自付费用、住院床日和病例组合指数（CMI）“三降一升”，医保基金盈余率达到4%以上，住院参保群众个人负担下降2.78%。

  聚力便捷高效，答好服务“提质”卷

  一是打造便民“服务网”。新区依托全省第一批医保经办服务标准化窗口资源禀赋，加快医保服务标准化、规范化、便利化建设进程，推动医保服务事项全部下沉至23处镇街便民服务大厅、1275个村（社区）、定点医疗机构、36家医保工作站、36家合作银行办理、77处助农点，初步建成覆盖城乡、布局完善的“10分钟医保服务圈”，高效实现医保业务“就近办”“马上办”。

  二是打造便捷“信息网”。新区全面推进医保服务百分百“全程网办”，高效实现医保业务掌上办、电话办、视频办、邮件办、帮代办“5个办”，办理时限整体压缩72%，办理材料精简82%；打造“医保云平台”，下设语音咨询平台、青西医保小程序平台，实现日均接听电话320余人次，提供业务预约、网上直办、智能咨询2万余人次，有效缓解咨询难题。

  三是打造便利“结算网”。新区持续推进异地就医直接结算、异地职工医保个人账户“一卡通行”、医保电子凭证等工作，实现新区56家定点医院开通住院、普通门诊跨省联网结算和门诊慢特病省内联网结算，84家定点社区开通普通门诊跨省联网结算和门诊慢特病省内联网结算，1100余家定点医药机构开通职工个人账户省内“一卡通行”，解决了群众就医往返跑腿、垫付资金等实际困难。

  强化综合施策，答好监管“赋能”卷

  一是打好欺诈骗保“阻击战”。新区变“平面式”为“立体化”监管，实行公立医院、民营医院、社区机构、定点药店、护理机构分级分类稽查，打造身份认证平台、智能监控平台、人才支撑平台，重拳开展“打击‘三假’守护基金”专项行动、定点医疗机构自查自纠等系列活动，持续推进违规使用医保基金排查整治，综合运用常态化巡查和大数据筛查等手段，追回违规费用131.79万元。

  二是打好基金安全“防御战”。新区加强基金风险防控机制建设，完善医保经办机构内部管理与监督，全流程排查基金风险点，制定精准防控措施；出台院内医保管理制度，推动定点医疗机构医保管理“颗粒化”改造；依托《协议》管理，对定点医疗机构开展7大方面“靶向考核”，考核结果与基金拨付直接挂钩。

  三是打好齐抓共管“协作战”。新区建立医疗保障基金监管工作联席会议机制，会同财政、卫健、市场监管等部门对定点医药机构开展“双随机、一公开”检查；探索建立医保信用管理制度、医药机构信用评价制度、积分管理制度，完善部门协同机制，畅通沟通渠道，实施守信联合激励和失信联合惩戒；面向社会各界选聘首批18名医疗保障社会监督员，引入社会力量参与医保监管工作，推动政府监管与社会监督的良性互动。

  四是打好医保普法“宣传战”。新区运用“政策帮教”工作法，以“网上宣、掌上宣、定点宣”等方式全方位、多形式开展线上、线下政策培训50余场，指导机构学习并熟知医保政策新规，强化基金使用的“红线”意识；充分运用现代融媒体传播手段和触角，创新开设“医保政策解读小课堂”“医保政策快问快答”等官微专栏，定期公开政策文件、办事指南等信息500余条，开展“宣传《条例》普法进基层”活动12场、“直播带政策”9期，录制情景剧、小课堂、微音频等10余个，推动医保政策入心入脑。（本网记者）